申 请 书

(申请支付令用)

申请人：×××，男/女，生于×××年××月××日，×族，住………,公民身份号码：……,联系电话：……。

被申请人：×××，男/女，生于×××年××月××日，×族，住………,公民身份号码：……,联系电话：……。

 (以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)

请求事项：

向被申请人×××发出支付令，督促被申请人×××给付申请人×××……(写明请求给付的金钱或者有价证券的名称和数量)。

事实和理由：

……(写明债权债务关系发生的事实、证据)。

此致

岐山县人民法院

申请人(签名或者公章)

××××年××月××日